ASISA Health Student
1
Datos Tomador
2
Datos Asegurado
3
Domicilio Residencia España
4
Documentación
5
Valoración Médica
6
Enfermedades y Lesiones 1
7
Enfermedades y Lesiones 2
Datos Personales:
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
F. Nacimiento
Sexo:
---
Hombre
Mujer
Nacionalidad:
---
ESPAÑA
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS HOLANDESAS
ARABIA SAUDI
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELARUS
BELGICA
BELICE
BENIN
BERMUDAS
BHUTÁN
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUN
CANADA
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COMORES
CONGO
COREA
COREA DEL NORTE
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVENIA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTONIA
ETIOPIA
FIJI
FILIPINAS
FINLANDIA
FRANCIA
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUERNESEY
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
HAITI
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA DE MAN
ISLA NORFOLK
ISLANDIA
ISLAS ALAND
ISLAS CAIMÁN
ISLAS COOK
ISLAS DEL CANAL
ISLAS FEROE
ISLAS MALVINAS
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS TURCAS Y CAICOS
ISLAS VIRGENES BRITANICAS
ISLAS VÍRGENES DE LOS ESTADOS UNIDOS
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPON
JERSEY
JORDANIA
KAZAJSTAN
KENIA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MACEDONIA
MADAGASCAR
MALASIA
MALAWI
MALDIVAS
MALI
MALTA
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MEXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
OMAN
PAISES BAJOS
PAKISTAN
PALAOS
PALESTINA
PANAMA
PAPUA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REP.DEMOCRATICA DEL CONGO
REPUBLICA CENTROAFRICANA
REPUBLICA CHECA
REPUBLICA DOMINICANA
REPUBLICA ESLOVACA
REUNION
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN BARTOLOME
SAN CRISTOBAL Y NIEVES
SAN MARINO
SAN MARTIN (PARTE FRANCESA)
SAN PEDRO Y MIQUELON
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SANTA HELENA
SANTA LUCIA
SANTA SEDE
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
SWAZILANDIA
TADYIKISTAN
TAILANDIA
TANZANIA
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
WALLIS Y FORTUNA
YEMEN
ZAMBIA
ZIMBABWE
Tipo Doc. Identidad:
---
Pasaporte
Documento Identidad
NIF
NIE
Tipo Doc. Identidad
F. Caducidad
Teléfono Móvil
Teléfono Fijo
Mail
Datos Personales:
Mismos datos que el Tomador
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
F. Nacimiento
Sexo:
---
Hombre
Mujer
Nacionalidad:
---
ESPAÑA
AFGANISTAN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS HOLANDESAS
ARABIA SAUDI
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYAN
BAHAMAS
BAHREIN
BANGLADESH
BARBADOS
BELARUS
BELGICA
BELICE
BENIN
BERMUDAS
BHUTÁN
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSWANA
BRASIL
BRUNEI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERUN
CANADA
CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
COLOMBIA
COMORES
CONGO
COREA
COREA DEL NORTE
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DJIBOUTI
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS ARABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVENIA
ESTADOS UNIDOS DE AMERICA
ESTONIA
ETIOPIA
FIJI
FILIPINAS
FINLANDIA
FRANCIA
GABON
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE
GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUERNESEY
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
HAITI
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRIA
INDIA
INDONESIA
IRAN
IRAQ
IRLANDA
ISLA DE MAN
ISLA NORFOLK
ISLANDIA
ISLAS ALAND
ISLAS CAIMÁN
ISLAS COOK
ISLAS DEL CANAL
ISLAS FEROE
ISLAS MALVINAS
ISLAS MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMON
ISLAS TURCAS Y CAICOS
ISLAS VIRGENES BRITANICAS
ISLAS VÍRGENES DE LOS ESTADOS UNIDOS
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPON
JERSEY
JORDANIA
KAZAJSTAN
KENIA
KIRGUISTAN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LIBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MACEDONIA
MADAGASCAR
MALASIA
MALAWI
MALDIVAS
MALI
MALTA
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MEXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MONACO
MONGOLIA
MONTENEGRO
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NIGER
NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
OMAN
PAISES BAJOS
PAKISTAN
PALAOS
PALESTINA
PANAMA
PAPUA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PERU
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REP.DEMOCRATICA DEL CONGO
REPUBLICA CENTROAFRICANA
REPUBLICA CHECA
REPUBLICA DOMINICANA
REPUBLICA ESLOVACA
REUNION
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN BARTOLOME
SAN CRISTOBAL Y NIEVES
SAN MARINO
SAN MARTIN (PARTE FRANCESA)
SAN PEDRO Y MIQUELON
SAN VICENTE Y LAS GRANADINAS
SANTA HELENA
SANTA LUCIA
SANTA SEDE
SANTO TOME Y PRINCIPE
SENEGAL
SERBIA
SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUDAFRICA
SUDAN
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
SWAZILANDIA
TADYIKISTAN
TAILANDIA
TANZANIA
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TUNEZ
TURKMENISTAN
TURQUIA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTAN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
WALLIS Y FORTUNA
YEMEN
ZAMBIA
ZIMBABWE
Tipo Doc. Identidad:
---
Pasaporte
Documento Identidad
NIF
NIE
Tipo Doc. Identidad
F. Caducidad
Teléfono Móvil
Teléfono Fijo
Mail
Residencia en España:
F. Entrada España
F. Salida España
Dirección
Número
Bloque
Portal
Escalera
Piso
Puerta
Cod. Postal
Localidad
Provincia
---
ÁLAVA
ALBACETE
ALICANTE
ALMERÍA
ASTURIAS
ÁVILA
BADAJOZ
BALEARES
BARCELONA
BURGOS
CÁCERES
CÁDIZ
CANTABRIA
CASTELLÓN
CEUTA
CIUDAD REAL
CÓRDOBA
CUENCA
GERONA/GIRONA
GRANADA
GUADALAJARA
GUIPÚZCOA
HUELVA
HUESCA
JAÉN
LA CORUÑA
LA RIOJA
LAS PALMAS
LEÓN
LÉRIDA/LLEIDA
LUGO
MADRID
MÁLAGA
MELILLA
MURCIA
NAVARRA
ORENSE
PALENCIA
PONTEVEDRA
SALAMANCA
SANTA CRUZ DE TENERIFE
SEGOVIA
SEVILLA
SORIA
TARRAGONA
TERUEL
TOLEDO
VALENCIA
VALLADOLID
VIZCAYA
ZAMORA
ZARAGOZA
Documentación Tomador
Documento Identificativo
Documentación Asegurado
Documento Identificativo
Certificado Formación
Valoración Médica
Altura (cm)
Peso (kg)
Valoración Medica
Si
No
En caso afirmatico, indicar motivos y fechas
¿ Ha sido ingresado en algún centro sanitario en los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo?
¿ Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo ?
¿ Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer ?
¿ Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada, o esta bajo control o seguimiento medico por algún motivo?
Detalle Enfermedades y Lesiones
Si
No
En caso afirmatico, indicar motivos y fechas
Cardiaca, vascular, pulmonar o respiratoria (ejemplo hipertensión, arritmia, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisema, trombosis, ...)
Metabólica (del sistema Endocrino) o del aparato digestivo (ejemplo hígado o páncreas, ulcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroides, ...)
Reumatológicas, ósea o musculares (ejemplo, artritis, artrosis, escoliosis, hernias discales, fibromialgia, lupus, esclerodermia, enfermedades musculares, secuelas de traumatismos, psoriasis
Del Sistema nervioso, de los ojos o de los oídos ( ejemplo, migraña, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, perdida de visión, TDAH, ...)
Hematológicas o de la coagulación de la sangre (ejemplo, trombo embolismo, anemia, hemofilia, leucemia, ...)
Detalle Enfermedades y Lesiones
Si
No
En caso afirmatico, indicar motivos y fechas
Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (ejemplo, insuficiencia renal, alteraciones de próstata, cólicos nefríticos, de transmisión sexual, ginecológicas – de mama, tutero, ovarios - ...
Psiquiátricas (ejemplo anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia, ...)
Infecciosas ( por ejemplo, hepatitis, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales
¿Toma algúna medicación?
¿Consume alcohol, droga o fuma ?
¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente?
¿Tiene reconocida o esta en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad ?